2018 ESC/ESH高血压管理指南要点
来源:    发布时间: 2019-06-23 11:26   32 次浏览   大小:  16px  14px  12px
2018 ESC/ESH高血压管理指南要点
  孙宁玲教授介绍,欧洲心脏病学学会与欧洲高血压学会(ESC/ESH)共同制定的2018ESC/ESH动脉高血压管理指南在今年ESC主会场正式公布,其实,今年6月已发布,但8月25日正式发表于EuropeanHeartJournal。第一时间看到这一新指南,与2013年版指南有什么差别?此版指南中,明确提出几方面的差异,同时,也根据2013到2018年欧洲高血压病学进展,提出其新观点,值得临床借鉴。第一,这一指南依据循证医学证据,将证据依然分为I类推荐A类证据或II类推荐A类证据或AB类证据等。因此,推荐上有据可依,主要基于RCT类研究、观察性研究和荟萃分析等,这些均是其科学性的体现。


  第二,该指南在临床中更具实践性。2013年版指南在靶器官受损部分做了重要修改,在血管靶器官受损部分,将颈动脉IMT增厚(>0.9mm)不再作为血管靶器官受损,因IMT随年龄增长发生变化,此次新版指南将这部分删掉,只有当颈动脉形成斑块,或狭窄>50%才认定有更大风险,cfpwv也将以往(2013版指南)>12m/s改为>10m/s,认为这种下移可能对评估血管的功能结构具有帮助。在心脏靶器官受损部分,除左心室肥厚(LVH)依据心电图和超声心动图诊断外,增加评价心房扩大判断的新指标[左心房大小:Leftatrialvolume/height2(ml/m2)]女性>16.5,男性>18.5,新指南体现了靶器官损害诊断的精准性。


  同时,在其危险因素中增加尿酸这一因素,还将社会心理因素也加进去,这提示,在临床上新指南更关注普遍存在的现象。虽然,尚无直接证据链,这种现象在流行病学调查中确实存在,并且影响高血压的发生发展过程,将其单独提出来也是希望大家能给予重视。


  治疗理念强调早期联合方案的应用


  治疗理念方面,首先,新指南更强调的是一种快速、早期联合方案。实际上,在治疗之前更强调目标血压,而在临床中这一目标血压的定义非常简单,但临床上也针对个体化现象。美国目标血压均为130/80mmHg,但在欧洲强调不同年龄,比如18~60岁、65~79岁、大于80岁这三个年龄段,也强调高血压合并不同的疾病,比如高血压合并冠心病、慢性肾脏疾病、卒中或糖尿病等,将其进行分层。治疗方面,目标血压非常简单,比如18~65岁的年轻人,在这些高血压患者中,所有目标血压都是在120~130mmHg,无论是否合并冠心病还是卒中,期望能达到这一目标。只有针对慢性肾脏疾病起初为130~140mmHg以下范围,65岁以上,甚至大于80岁,所有目标血压均为130~140mmHg这一范围。关于收缩血压,只要牢记120~130mmHg,130~140mmHg,就完全可解决问题,以上为年龄分层和基本分层。如果能快速掌握这一概念,并不亚于美国的130/80mmHg这一概念。


  其次,对舒张压的要求,过去美国糖尿病患者舒张压为小于85mmHg,现在所有患者均为小于80mmHg,更简单化。但其有一界限,即尽可能在70~80mmHg,虽临床操作比较难,实际上它是依据循证医学证据提出这一观点,对少数患者还可进行个体化治疗。


  特殊患者的药物推荐


  关于药物治疗,第一,治疗理念,新指南强调早期联合方案,对高血压患者,血压小于140mmHg,尽可能降到130mmHg,而大部分患者可低至130/80mmHg,这是其目标值推荐。在药物治疗中,建议单片复方制剂的应用,但在一些患者中不能起始单片治疗,主要考虑到一部分低危患者,或150mmHg以下的低危患者,或大于80岁以上的高龄老年或是虚弱的老年人,在这些患者中可先用单片药物治疗,否则起始治疗就可联合方案。更加强调早期能控制血压这一概念,因为大多数患者都是需两片药物进行治疗,但安全性是决定能不能持续治疗的关键,所以,高龄老年虚弱的患者,可先从一片开始,逐渐增加至联合方案中。


  第二,对冠心病和慢性肾病患者,在联合治疗方案中有特殊推荐,比如一般高血压患者,更倾向RASS系统抑制剂联合CCB或利尿剂,当不能有效达标时,就可A+C+D,即第二阶梯。当然,并未排除β受体阻断剂,新指南提到对准备妊娠的女性高血压患者,以及临床上有冠心病、心力衰竭、心率快的高血压患者,起始可使用β受体阻断剂。所以,新指南不像美国、英国,提出四种药物用于一线基础治疗,而是提到五种药物,只是对β受体阻断剂应用指征更具体化,这样操作时也更容易。


  对冠心病患者,新指南强调起始两种药物,特别是血压大于130mmHg的患者,血压应低于130mmHg。冠心病患者它更强调RAAS抑制剂联合β受体阻滞剂或CCB或利尿剂这种起始治疗方案。而对糖尿病、慢性肾脏疾病患者,强调RAAS抑制剂联合CCB更好,在这些患者中,还可联合襻利尿剂,慢性肾脏疾病患者肾脏功能不好,故更强调襻利尿剂。对难治性高血压,新指南认为应先考虑用醛固酮拮抗剂螺内酯,当不能耐受螺内酯时,再换用其他药。


  与中国高血压指南或具共性


  整体上,新指南在治疗方案上更强调循证医学证据,其中提到的优先推荐或治疗方案,均是基于2017年、2016年公布的循证医学证据,更具可操作性和科学性。临床医生可从新指南中学到很多东西,并可将其应用于临床治疗。期待中国高血压指南的公布,孙宁玲教授谈到,据了解中国的高血压指南也很个体化,针对中国人群的特点进行血压管理治疗。希望ESC/ESH高血压指南和中国的高血压指南有其共性,但依据各国情况不同,也有其个性。
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